Последнее обновление статьи: 09.04.2018 г.

Однако когда эти расстройства пищеварения у детей становятся более частыми, это самое подходящее время, чтобы обратиться к специалисту. Ведь у ребёнка могут быть различные заболевания пищеварительного тракта, одним из которых является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), когда пища из желудка возвращается в пищевод, вызывая неприятные симптомы.

В первый год срыгивание является нормальным явлением у младенцев. Для окончательного формирования нижнего пищеводного сфинктера обычно требуется около года. Если рефлюкс сохраняется после, это может привести к неспособности нормально набирать массу тела, раздражению пищевода и проблемам с дыханием.

Симптомы

Изжога, или кислотная диспепсия, является наиболее распространенным признаком ГЭРБ.

Изжога описывается как горящая боль в груди. Она начинается за грудиной и движется к горлу и шее. Это может продолжаться до 2 часов, часто хуже становится после еды. Лежание или наклоны после приёма пищи могут также привести к изжоге.

Дети младше 12 лет часто имеют различные симптомы ГЭРБ.

У них отмечается сухой кашель, симптомы астмы или проблемы с глотанием. У них не будет классической изжоги.

У каждого ребёнка могут быть разные симптомы.

 Общие симптомы ГЭРБ у детей следующие:

• частые срыгивания или отрыжка;
• плохой аппетит;
• боль в области желудка;
• ребёнок чрезмерно капризничает во время кормления;
• частая рвота или рвотные позывы;
• икота;
• затруднённое дыхание;
• частый кашель, особенно ночью.

Другие, менее распространённые симптомы:

• ребёнок часто простужается;
• частые инфекции ушей;
• боль в горле по утрам;
• кислый привкус во рту;
• плохой запах изо рта;
• потеря зубов или распад зубной эмали.

Симптомы ГЭРБ могут походить на проявления других заболеваний.

Долгосрочная повышенная кислотность в пищеводе может привести к предраковому состоянию — синдрому Баррета, что в дальнейшем перерастёт в рак пищевода, если болезнь не контролируется, хотя это редко встречается у детей.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей вызывается несостоятельностью нижнего сфинктера пищевода. Пищеводный сфинктер является мышцей на дне пищеварительной трубки (пищевода). При нормальном состоянии он действует как клапан для предотвращения обратного оттока.

Сфинктер открывается, чтобы пища попала в желудок, затем закрывается. Когда он расслабляется слишком часто или слишком долго, желудочная кислота возвращается в пищевод. Это провоцирует рвоту или изжогу.

Нижний сфинктер пищевода становится слабым или расслабляется по определённым причинам:

• повышенное давление на живот от избыточной массы тела, ожирения;
• приём некоторых медикаментов, в том числе антигистаминых, антидепрессантов и болеутоляющих средств, лекарств для лечения астмы;
• пассивное курение.

Некоторые продукты влияют на мышечный тонус пищеводного сфинктера. Они способствуют его более длительному открытию, чем обычно.

К этим продуктам относится мята, шоколад, продукты с высоким содержанием жира.

Другие продукты провоцируют чрезмерную выработку, желудком, кислоты. Это цитрусовые, томаты и томатные соусы.

Другие причины развития ГЭРБ у ребёнка или подростка:

• хирургическое вмешательство на пищеводе;
• тяжёлая задержка развития или неврологическое состояние, такое как церебральный паралич.

Какие дети в группе риска?

ГЭРБ очень распространён в первый год жизни младенца. Он часто уходит сам по себе.

Ваш ребёнок более подвержен риску ГЭРБ, если у него:

• синдром Дауна;
• нервно-мышечные расстройства, такие как мышечная дистрофия.

Обычно врач может диагностировать рефлюкс после изучения симптомов и истории болезни ребёнка, которые описали родители. Особенно если эта проблема возникает регулярно и вызывает дискомфорт.

Несколько тестов помогут врачу диагностировать ГЭРБ. Диагноз ГЭРБ может подтвердиться одним или несколькими исследованиями:

1. Рентгенография органов грудной клетки. При помощи рентгена можно обнаружить, что содержимое желудка переместилось в лёгкие. Это называется аспирация.
2. Глотание бария. Этот метод позволяет осмотреть органы верхней части пищеварительной системы ребёнка — пищевод, желудок и первую часть тонкого кишечника (двенадцатиперстную кишку). Ребёнок глотает бариевую взвесь, и она покрывает органы так, что их можно увидеть на рентгеновском снимке. Затем проводится рентгенография, чтобы проверить, есть ли признаки эрозии, язвы или аномальные непроходимости.
3. Контроль рН. Этот тест проверяет рН, или уровень кислоты в пищеводе. Тонкая пластиковая трубка помещается в ноздрю ребёнка, спускается вниз по горлу, и дальше в пищевод. В трубке имеется датчик, который измеряет уровень pH. Другой конец трубки за пределами тела малыша прикреплён к небольшому монитору. Происходит запись уровня pH в течение 24 — 48 часов. В это время ребёнок может заниматься своими обычными делами.

   Вам нужно будет вести дневник любых симптомов, которые ребёнок чувствует, что может быть связано с рефлюксом. К ним относятся рвота или кашель. Вы также должны вести учёт времени, типа и количества пищи, которую ест ребёнок. Уровни рН проверяются, сопоставляются с деятельностью малыша за этот период времени.

4. Лучшим диагностическим методом исследования при эзофагите является биопсия пищевода, которая часто выполняется во время верхней желудочно-кишечной эндоскопии. При эндоскопии гибкая пластиковая трубка с крошечной камерой на конце вставляется через рот и продвигается вниз по горлу в пищевод и желудок. Во время этого теста, который занимает около 15 минут, стенки пищевода и желудка тщательно проверяются на наличие признаков воспаления. Во время биопсии берут кусочки поверхностного тканевого слоя. Они проверяются под микроскопом. Результаты эндоскопии не заставят долго ждать: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвы и воспаление легко выявляются. Точные диагнозы иногда требуют результатов биопсии, которые будут готовы через сутки или двое после эндоскопии.
5. Пищеводная манометрия. Этот тест проверяет силу пищеводных мышц. С помощью этого исследования можно увидеть, есть ли у ребёнка проблемы с рефлюксом или глотанием. Маленькую трубку вводят в ноздрю малыша, потом в горло и пищевод. Затем прибор измеряет давление, которое имеют мышцы пищевода в покое.
6. Исследование эвакуаторной функции желудка. Этот тест проводится, чтобы убедиться, что желудок ребёнка правильно продвигает содержимое в тонкий кишечник. Задержка освобождения желудка может вызвать рефлюкс в пищевод.

Лечение

Лечение ГЭРБ у детей будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Это также будет зависеть от тяжести состояния.

Изменение диеты и образа жизни

Во многих случаях изменения диеты и образа жизни могут помочь облегчить симптомы ГЭРБ. Поговорите со специалистом об изменениях, которые вы можете внести.

Вот несколько советов, чтобы лучше управлять симптомами:

Для грудных детей:

• после кормления держите ребёнка вертикально 30 минут;
• при кормлении через бутылочку соска всегда должна быть заполнена молоком. Ребёнок не будет глотать слишком много воздуха во время еды;
• добавление рисовой каши в прикорм может быть полезным для некоторых младенцев;
• позволяйте ребёнку отрыгнуть несколько раз во время кормления грудью или из бутылочки.

Для более старших детей:

• следите за меню ребёнка. Ограничьте жареную и жирную пищу, мяту, шоколад, напитки с кофеином, газированные напитки и чай, цитрусовые фрукты и соки, а также продукты из томатов;
• предложите ребёнку съедать меньше за один приём пищи. Добавьте небольшой перекус между кормлениями, если малыш испытывает голод. Не допускайте переедания у ребёнка. Пусть он скажет вам, когда голоден или сыт;
• подавайте ужин за 3 часа до отхода ко сну.

Другие методы:

• попросите врача пересмотреть назначения лекарств для ребёнка. Некоторые медикаменты могут вызывать раздражение слизистой желудка или пищевода;
• не позволяйте ребёнку лежать или ложиться спать сразу после еды;
• лекарства и другие виды лечения.

Медикаменты

Врач может выписать медикаменты для снятия симптомов. Некоторые лекарства продаются без рецепта.

Все препараты для лечения рефлюкса работают по-разному. Ребёнку или подростку может потребоваться комбинация препаратов для полного контроля симптомов.

Антациды

Блокаторы H2 рецепторов желудка уменьшают образование кислоты. Они обеспечивают кратковременное облегчение для многих людей с симптомами ГЭРБ. Они также помогут лечить заболевания пищевода, хотя и не так хорошо, как другие лекарства.

Типы блокаторов H2 включают:

• Циметидин;
• Фамотидин;
• Низатидин;
• Ранитидин.

Если у ребёнка или подростка развивается изжога после еды, врач может назначить антацид и блокатор H2. Антациды нейтрализуют кислоту желудка, а блокаторы H2 защищают желудок от избыточного образования кислоты. К тому времени, когда антацидные средства заканчивают действие, блокаторы Н2 контролируют кислоту в желудке.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

ИПП понижают количество кислоты, которую производит желудок. ИПП лучше лечит симптомы рефлюкса, чем Н2-блокаторы. Они могут вылечить большинство людей с ГЭРБ. Врачи часто назначают ИПП для долгосрочного лечения этой болезни.

• Исследования показывают, что люди, которые принимают ИПП длительное время или в больших дозах, чаще имеют переломы бедра, запястья и позвоночника.
• Ребёнок или подросток должны принимать эти лекарства натощак, чтобы желудочная кислота работала правильно.
• Некоторые виды ИПП доступны по рецепту врача, в том числе:

• Эзомепразол;
• Лансопразол;
• Омепразол;
• Пантопразол;
• Рабепразол.

Все препараты могут иметь побочные эффекты. Не давайте ребёнку медикаменты без предварительной консультации с врачом.

В тяжелых случаях рефлюкса может быть проведена хирургическая операция – фундопликация. Врач может рекомендовать этот вариант, когда ребёнок не набирает массу тела из-за рвоты, имеет проблемы с дыхательной системой или сильное раздражение в пищеводе.

Делаются маленькие надрезы в животе ребёнка, маленькую трубку с камерой на конце помещают в один из разрезов, чтобы заглянуть внутрь.

Хирургические инструменты проводят через другие разрезы. Хирург смотрит на видеоэкран, чтобы увидеть желудок и другие органы. Верхняя часть желудка оборачивается вокруг пищевода, что создает узкую полосу. Это укрепляет нижний сфинктер пищевода и значительно уменьшает рефлюкс.

Хирург выполняет операцию в больнице. Ребёнок получает общую анестезию и может покинуть больницу спустя 1 — 3 дня. Большинство детей возвращается к своим обычным повседневным занятиям через 2 — 3 недели.

Эндоскопические методы, такие как эндоскопическое шитьё и высокочастотные волны, помогают контролировать ГЭРБ у небольшого числа людей. Для эндоскопического шитья используются небольшие швы с целью сжать сфинктерную мышцу.

Высокочастотные волны создают тепловые повреждения, которые помогают подтянуть мышцу сфинктера. Хирург выполняет обе операции с использованием эндоскопа в больнице или амбулаторно.

Результаты таких эндоскопических методов могут быть не такими хорошими, как результаты при фундопликации. Врачи не рекомендуют использовать эти методы.

Факты, которые родители должны знать о детском рефлюксе:

1. Основными признаками ГЭРБ у детей являются рвота или рефлюкс. Дети могут жаловаться на боль в животике, чувство давления в грудной клетке, ощущение чего-то инородного в горле, жжение в груди, или же они могут показаться чрезмерно раздражительными или возбуждёнными.

2. Важно отличать физиологические (нормальные) пищеварительные явления от заболевания. Лёгкое срыгивание является нормальным для большинства здоровых, растущих младенцев в первый год. В 95 % случаев младенцы перерастут это к тому времени, когда им исполнится 12 — 15 месяцев.

   Это состояние на самом деле — физиологический рефлюкс, нормальное явление, а не ГЭРБ. Родители могут расслабиться, зная, что срыгивание или рефлюкс редко сохраняются на втором году жизни ребёнка или, возможно, немного дольше для недоношенных детей.

3. Небольшой процент младенцев, у которых очень частое или сильное срыгивание, плач, кашель, стресс или потеря массы тела, могут на самом деле иметь ГЭРБ или другое заболевание. ГЭРБ чаще встречается у детей 2 — 3 лет и старше. Если у ребёнка есть эти постоянные симптомы, обратитесь к врачу.

4. Между 5 — 10 % детей в возрасте 3 — 17 лет наблюдаются боли в верхней части живота, отрыжка, изжога и рвота — все симптомы, которые могут свидетельствовать о диагнозе ГЭРБ. Только врач должен определить, действительно ли это рефлюксная болезнь или, возможно, другое заболевание.
5. Разнообразие симптомов ГЭРБ увеличивается у детей с возрастом.

   Она может быть связана с одышкой, хроническим кашлем, плохим запахом изо рта, синуситом, охриплостью и пневмонией. По мере взросления детей симптомы рефлюксной болезни становятся похожими на симптомы у взрослых.

Оценка статьи:

(6

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей — симптомы и лечение

Физиологическое проявление ГЭР

Желудочно-пищеводный рефлюкс является нормой для детей первого года жизни, в связи с продолжением формирования пищеварительной системы.

В процессе срыгивания из ЖКТ удаляется попавший воздух и излишки пищи, которые не насыщают организм питательными веществами. Избыточные продукты питания провоцируют процессы брожения и гниения, вызывая вздутие и колики у малыша.

Гастроэзофагеальный рефлюкс физиологического характера защищает организма ребенка от переедания и болезненных ощущений.

Возраст	Количество срыгиваний в сутки	% соотношение(из 1000 детей)
Дети до 3-х месяцев	1 − 4	50%
Дети 4− 6 месяцев	6 − 7	67%
Дети 6 – 7 месяцев	1 − 3	снижается с 61 до 21%
Дети 8 – 12 месяцев	1 − 2	5%
Дети 12 – 18 месяцев	−	прекращается полностью

К годовалому возрасту у ребенка практически полностью сформирована пищеварительная система: слизистая оболочка, ферментная выработка, сфинктер, однако, слабо развит мышечный слой желудочно-кишечного тракта. К 12–18 месяцам у малыша полностью прекращается физиологическое рефлюксное проявление, кроме патологических отклонений.

Факторы риска патологического развития ГЭР

Гастроэзофагеальный рефлюкс, который является следствием патологических состояний в желудочно-кишечном тракте и не проходит длительное время диагностируют как гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь(ГЭРБ).

• преждевременного появления на свет;
• перенесенной внутриутробной кислородной недостаточностью плода (гипоксия);
• удушья новорожденного в результате кислородного голодания и избыточного накопления углекислотного газа в крови и тканях (асфиксия);
• родовой травмы шейного отдела позвоночника;
• воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте;
• патологического развития пищевода;
• заболеваний верхнего отдела пищеварительной системы на генетическом уровне, в том числе ГЭРБ;
• неправильного образа жизни матери во время беременности.

Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь часто является приобретенным патологическим состоянием у детей и возникает в следствии:

1. непереносимости лактозы из-за низкого уровня фермента – лактазы, который помогает ее переваривать;
2. пищевой аллергии, в большей части непереносимость белков коровьего молока;
3. неправильного питания матери во время лактации;
4. раннего искусственного вскармливания;
5. длительного лечения с помощью противовоспалительных медикаментов и препаратов, в состав которых входит теофиллин;
6. неправильного режима питания;
7. сниженной иммунной системы;
8. инфекционных заболеваний, вызванных грибками кандиды, герпесом, цитомегаловирусом;
9. заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, пептической язвы, нарушений стула.

ВАЖНО! Частой причиной приобретенного ГЭР у ребенка становится перекармливание, в результате чего избыточное содержимое желудка давит на пищеводный сфинктер, нарушая его функциональность в дальнейшем.

Отзывы специалистов о гастроэзофагеальном рефлюксе у детей. Чем может быть вызвана врожденная и приобретенная патология. Симптомы и профилактические меры.

Симптомы ГЭР у новорожденных

Определить причину ГЭР у маленьких детей довольно сложно, т. к. они не могут сказать, что беспокоит и как именно можно лишь догадываться по симптомам и наблюдениям родителей.

Симптоматика гастроэзофагеального рефлюкса у детей:

• частые срыгивания;
• отрыжки;
• рвота не переваренной пищей;
• икота;
• дискомфортные чувства жжения в области желудка и пищевода;
• нарушения стула;
• повышенное газообразование;
• снижение массы тела;
• постоянный плач и беспокойство после приема пищи.

На ранних стадиях развития ГЭРБ может протекать бессимптомно.

Классификация ГЭРБ

Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь разделяется по:

• форме протекания;
• степени выраженности;
• разновидности.

Формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ГЭРБ подразделяется на 2 формы:

1. острую, возникающую в результате неправильной функциональности ЖКТ. При такой форме наблюдается болезненность ребенка, отсутствие аппетита, слабость.
2. хроническую, являющуюся последствием заболеваний пищеварительной системы. Может возникать самостоятельно при неправильном питании.

Степени выраженности

По степени развития желудочно-пищеводное заболевание делится на 4 стадии:

• 1-я стадия имеет слабовыраженные симптомы либо протекает бессимптомно. В процессе развития патологии происходит раздражение, отек и покраснение слизистой оболочки пищевода, появляются крошечные эрозии от 0,1 до 2,9 мм.
• 2-я стадия проявляется в виде изжоги, боли и тяжести после еды. В пищеводе образуются язвочки от 3 до 6 мм, которые поражают слизистую оболочку, доставляя ребенку дискомфортные ощущения.
• 3-я стадия проявляется сильно выраженной симптоматикой: боль при глотании, регулярное чувство жжения в грудной клетке, ощущения тяжести и боли в желудке. Язвы образуют общее поражение слизистой пищевода на 70%.
• 4-я стадия является болезненной и опасной для здоровья крохи, способной перерождаться в раковые хвори. Пищевод поражен более чем на 75% общей массы. Ребенка постоянно беспокоят болезненные ощущения.

Диагностируют гастроэзофагеальную болезнь в 90% случаев на второй стадии, когда симптоматика становится явно выраженной. Последние этапы развития возможно вылечить при помощи оперативного вмешательства.

Разновидности ГЭРБ

По причине возникновения недуга желудочно-пищеводную болезнь разделяют на разновидности:

1. катаральную – в период которой происходит нарушение слизистой оболочки пищевода из-за попадания кислого содержимого желудка;
2. отечную – в процессе сужается пищевод, уплотняются его стенки и отекает слизистая оболочка;
3. эксофолиативную – являющуюся сложным патологическим процессом, в результате которого происходит отделение высокомолекулярного белка фибрина, что приводит к кровоизлияниям, сильным болям и кашлю;
4. псевдомембранозную – сопровождающуюся тошнотой и рвотой, масса которой содержит пленочные серовато-желтые компоненты фибрина;
5. язвенную – самую сложную форму, протекающую с язвенным поражением и излечимую только оперативным вмешательством.

При частых и регулярных жалобах ребенка необходимо срочно обратиться к врачу.

Осложнения после ГЭРБ

• ожоги слизистой пищевода желудочным содержимым;
• авитаминоз на фоне понижения аппетита и нехватки полезных веществ, потеря массы тела;
• изменение физиологической формы пищевода, приводящей с хроническим заболеваниям ЖКТ: язвам, онкологии;
• пневмония и/или астма, возникающая в результате проникновения содержимого желудка в дыхательные пути;
• стоматологические недуги, в основном поражение зубной эмали соляной кислотой.

Часто возникающие икота или отрыжка могут свидетельствовать о гастроэзофагеальном рефлюксе у ребенка. Не каждый педиатр сможет определить этот недуг. При регулярном проявлении таких симптомов попросите у детского врача направление к специалисту узкого профиля – гастроэнтерологу.

Диагностика

Диагностические мероприятия для обнаружения ГЭРБ включают:

1. метод эндоскопического обследования– помогает выявить патологические воспалительные состояния в пищеводе от изменений слизистой оболочки до кровоизлияний;
2. гистологическое исследование (биопсия) позволяет обнаружить клеточные изменения эпителия, в результате влияния предшествующих заболеваний;
3. манометрическое обследование, позволяющую измерить давление внутри пищеводного просвета и оценить двигательную активность и функциональность обоих клапанов пищевода;
4. методика исследования уровня pH способна определять суточное количество и продолжительность рефлюксов;
5. рентгенологическая диагностика помогает обнаружить язву пищевода, сужение просвета и грыжу отверстия диафрагмы.

Диагностика ГЭРБ может быть назначена как в условиях поликлиники, так и стационара.

Профилактика и лечение ГЭРБ

• правильный режим;
• медикаментозное лечение;
• оперативное вмешательство.

Правильный режим включает диетическое питание – обязательное соблюдение дробного сбалансированного питания.Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна.Спать необходимо в приподнятом положении, голова и грудной отдел должны быть на 15–20 см выше, нежели нижняя часть тела. Обеспечьте ребенку свободную одежду, непередавливающую в брюшной полости.

Совет! Не заставляйте ребенка есть через силу, лучше кормите понемногу, но чаще.

Медикаментозное лечение имеет несколько направленностей:

1. нормализацию кислотного барьера – для этого применяют антисекреторные препараты: «Рабенпразол», «Омепразол», «Эзомепразол», «Пантопразол», «Фосфалюгель», «Маалокс», «Алмагель»;
2. улучшение двигательной активности пищеводной системы достигается за счет усиления перельстатики ЖКТ при помощи лекарственных средств «Домперидон» и «Метоклопрамид»;
3. восстановление слизистой оболочки пищевода происходит с помощью витаминов: пантотеновой кислоты (В5) и метилметионинсульфония хлорида.

При помощи медикаментозной терапии происходит обезболивание, восстановление, запирание пищеводного клапана и сокращение выделения соляной кислоты.

Оперативное вмешательство применяется на последних стадиях развития желудочно-пищеводной болезни после полного исследования пациента с учетом рекомендаций врачей разных направлений: гастроэнтерологов, кардиологов, анестезиологов, хирургов. Операция назначается в случаях, если длительное время не помогает медикаментозное лечение или патологический процесс нанес сильный вред организму.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является серьезным и опасным недугом для детей и взрослых. Для предотвращения патологического состояния в организме ребенка необходимо соблюдать правильный режим и не откладывать поход к врачу если у ребенка возникает подобная симптоматика.

Гэрб у детей

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей – хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее при ретроградном забрасывании содержимого желудка и начальных отделов тонкого кишечника в просвет пищевода. Основные эзофагеальные симптомы: изжога, отрыжка, дисфагия, одинофагия. Экстраэзофагеальные проявления: обструкция бронхиального дерева, нарушения работы сердца, дисфункция ЛОР-органов, эрозии зубной эмали. Для постановки диагноза применяются интраэзофагеальная рН-метрия, ЭГДС и другие методики. Лечение зависит от тяжести ГЭРБ и возраста ребенка, заключается в коррекции питания и образа жизни, применении антацидов, ИПП и прокинетиков или проведении фундопликации.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – полиэтиологическое заболевание, основной причиной которого является непроизвольное возвращение содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. Впервые термин был предложен М. Розетти в 1966 году.

ГЭРБ относится к числу наиболее распространенных патологий ЖКТ в педиатрии. Данным заболеванием страдают от 9% до 17% детей. Более чем у 80% пациентов ГЭРБ ассоциирована с бронхиальной астмой. Патология с одинаковой частотой диагностируется у лиц мужского и женского пола.

Характерен рост заболеваемости с возрастом: до 5 лет частота ГЭРБ составляет 0,9:1000, с 5 до 15 лет болезнь выявляется у 23% детей. Примерно у 30% больных с подтвержденным диагнозом возникают осложнения.

У некоторых пациентов в отдаленном периоде возможно развитие злокачественных новообразований пищевода.

Гэрб у детей

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является прямым следствием гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). В качестве главного патогенетического фактора специалисты указывают контакт желудочного сока и химуса со слизистой оболочкой нижней трети пищевода.

Нормальная кислотность в просвете кардиального отдела – нейтральная или слабощелочная (рН 6,0-7,7), реакция содержимого желудка – кислая (рН 1,5-2,0).

При контакте кислого содержимого с неадаптированной к подобной среде стенкой пищевода возникает физико-химическое повреждение слизистой оболочки, лежащее в основе заболевания.

Патогенетически формирование гастроэзофагеального рефлюкса у детей обусловлено недостаточностью кардиального сфинктера пищевода, нарушением клиренса, моторной дисфункцией желудка и кишечника.

Основными причинами перечисленных нарушений являются дисфункция вегетативной нервной системы, излишняя масса тела, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и соединительнотканная дисплазия.

В качестве провоцирующих факторов гастроэзофагеального рефлюкса могут выступать нерациональное питание, усиленная секреция желудочного сока, постоянное повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, запоры, продолжительные наклоны туловища вперед и т. п.

), заболевания дыхательной системы (муковисцидоз, частые бронхиты, бронхиальная астма) и прием ряда медикаментов (холиноблокаторов, нитратов, блокаторов β-адренорецепторов, барбитуратов и пр.).

В отечественной педиатрии гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь у детей классифицируют с учетом степени поражения пищевода и экстраэзофагеальных проявлений.

По степени поражения пищевода различают:

1. ГЭРБ без эзофагита.
2. ГЭРБ с эзофагитом. Выделяют 4 степени тяжести. При I степени обнаруживается локальная гиперемия слизистой оболочки и/или ее рыхлость. II степень проявляется тотальной гиперемией, локальными фибринозными налетами и редкими эрозиями на складках. При III степени изменения аналогичны предыдущим, дополнительно возникает большое количество эрозий, расположенных на разных уровнях пищевода. IV степень характеризуется развитием кровоточащей язвы, выраженного стеноза и пищевода Барретта.
3. ГЭРБ с нарушением моторики кардиального отдела пищевода. Имеет 3 степени: А, В и С. Степень А проявляется умеренной дисфункцией кардиального сфинктера, кратковременным субтотальным спровоцированным пролапсом на 1-2 см. Степень В сопровождается выраженными признаками недостаточности сфинктера, полным или субтотальным спровоцированным пролапсом на 3 см и более. Степень С характеризуется яркими признаками недостаточности сфинктера, длительным спровоцированным или спонтанным пролапсом выше ножек диафрагмы.

Среди экстраэзофагеальных проявлений различают:

• бронхолегочные – признаки бронхиальной обструкции
• отоларингологические – нарушения голоса, боль и дискомфорт в ЛОР-органах
• кардиологические – аритмии или другие нарушения проводящей системы сердца
• стоматологические – эрозирование зубной эмали.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей делятся на две группы: связанные с ЖКТ (эзофагеальные) и не связанные с ЖКТ (экстраэзофагеальные). У младенцев и больных дошкольного возраста основными клиническими проявлениями ГЭРБ становятся рвота (редко – с прожилками крови), срыгивание и недостаточная прибавка массы тела.

В отдельных случаях возникают нарушения деятельности дыхательной системы вплоть до остановки дыхания или внезапной смерти. У подростков и детей старшей возрастной группы более четко прослеживается картина нарушений со стороны ЖКТ, наблюдаются изжога и дисфагия.

Независимо от возраста при ГЭРБ могут выявляться метеозависимость, бессонница, головные боли и эмоциональная нестабильность.

Эзофагеальные проявления являются прямым следствием воздействия забрасываемого содержимого на стенку пищевода. Первичный и самый распространенный (но не обязательный) симптом – изжога. В последующем возникают регургитация, отрыжка кислым или горьким.

У многих пациентов присутствует симптом «мокрого пятна», при котором после сна на подушке остается беловатый след. Причиной его развития становится гиперсаливация, характерная для нарушения моторики кардиального отдела пищевода.

Могут наблюдаться одинофагия (боль за грудиной во время еды) и дисфагия, проявляющаяся ощущением кома в груди. Иногда клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса отсутствуют, изменения выявляются только при инструментальном обследовании.

Также возможен противоположный вариант, когда при выраженной клинике ГЭРБ эндоскопических признаков заболевания обнаружить не удается.

Все внепищеводные симптомы гастроэзофагеальной болезни у детей делятся на группы. Чаще всего ГЭРБ сопутствуют бронхолегочные проявления (до 80% случаев). Обычно наблюдаются бронхиальная астма и бронхообструктивный синдром, сопровождающиеся приступообразным кашлем или одышкой после еды и в ночное время.

Часто эти симптомы сочетаются с отрыжкой и изжогой. При адекватном лечении ГЭРБ бронхиальная обструкция уменьшается или полностью исчезает.

Характерная отоларингологическая симптоматика включает в себя ощущения першения и застревания еды в горле, охриплость голоса, чувство давления в области шеи и верхних отделах груди, боль в ушах и покашливание, не зависящее от еды.

Кардиальные проявления ГЭРБ обусловлены эзофагокардиальным рефлексом, который может вызывать синусовые аритмии, экстрасистолии и феномен замедления внутрипредсердной проводимости – увеличение интервала PQ. Одонтогенные симптомы ГЭРБ заключаются в формировании эрозий на зубной эмали.

При длительном течении и отсутствии адекватной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей могут развиваться осложнения в виде стеноза пищевода, постгеморрагической анемии и пищевода Барретта.

Стеноз пищевода – сужение просвета органа, возникающее в результате процесса рубцевания язвенных дефектов слизистой оболочки. Одновременно на фоне хронического воспаления и вовлечения околопищеводных тканей развивается периэзофагит.

Постгеморрагическая анемия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, появляющийся в результате длительного кровотечения из эрозий пищевода или защемления петель кишечника в пищеводном отверстии диафрагмы.

Анемия при ГЭРБ нормохромная, нормоцитарная, норморегенераторная, уровень сывороточного железа несколько снижен. Пищевод Барретта – предраковое состояние, при котором характерный для пищевода плоский многослойный эпителий замещается цилиндрическим.

Выявляется у 6% до 14% пациентов. Почти всегда перерождается в аденокарциному или плоскоклеточный рак пищевода.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей базируется на изучении анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатах инструментальных исследований.

Из анамнеза педиатру удается установить наличие дисфагии, симптома «мокрого пятна» и других типичных проявлений. Физикальное обследование, как правило, малоинформативно.

В ОАК могут обнаруживаться снижение уровня эритроцитов и гемоглобина (при постгеморрагической анемии) или нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при бронхиальной астме).

Золотым стандартом в диагностике ГЭРБ считается интраэзофагеальная рН-метрия. Методика дает возможность непосредственно выявить ГЭР, оценить степень поражения слизистой оболочки и уточнить причины развития патологии.

Еще одной обязательной диагностической процедурой является ЭГДС, по результатам которой определяют наличие эзофагита, степень выраженности эзофагита (I-IV) и нарушения моторики пищевода (А-С). Рентгенологическое исследование с контрастированием дает возможность подтвердить факт гастроэзофагеального рефлюкса и обнаружить провоцирующую патологию ЖКТ.

При подозрении на развитие пищевода Барретта показана биопсия для выявления метаплазии эпителия. В отдельных случаях применяют УЗД, манометрию, сцинтиграфию и импедансометрию пищевода.

Существует три направления лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: немедикаментозная терапия, фармакотерапия и хирургическая коррекция кардиального сфинктера. Тактика детского гастроэнтеролога зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания.

У детей младшего возраста в основе терапии лежит немедикаментозный подход, включающий в себя постуральную терапию и коррекцию питания. Суть лечения положением заключается в кормлении под углом в 50-60О, сохранении приподнятого положения головы и верхних отделов туловища во время сна.

Диета предполагает использование смесей с антирефлюксными свойствами (Нутрилон АР, Нутрилак АР, Хумана АР). Целесообразность медикаментозного лечения определяется индивидуально, зависит от тяжести ГЭРБ и общего состояния ребенка.

План лечения Гэрб у детей старшего возраста составляется с учетом тяжести заболевания и наличия осложнений.

Немедекаментозная терапия заключается в нормализации питания и образа жизни: сон с приподнятым на 14-20 см головным концом, мероприятия по снижению веса при ожирении, исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление, уменьшение объема потребляемой пищи, уменьшение жиров и увеличение белков в рационе, отказ от использования провоцирующих медикаментов.

Перечень фармакотерапевтических средств, применяемых при ГЭРБ в педиатрии, включает в себя ингибиторы протонной помпы – ИПП (рабепразол), прокинетики (домперидон), нормализаторы моторики (тримебутин), антацидные препараты. Комбинации медикаментов и назначаемые схемы определяются формой и тяжестью ГЭРБ.

Хирургическое вмешательство показано при ярко выраженном ГЭР, неэффективности консервативной терапии, развитии осложнений, сочетании ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Обычно выполняют фундопликацию по Ниссену, реже – по Дору.

При наличии соответствующего оборудования прибегают к лапароскопической фундопликации.

Прогноз и профилактика Гэрб у детей

Прогноз при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у большинства детей благоприятный. При формировании пищевода Барретта отмечается высокий риск малигнизации.

Как правило, развитие злокачественных новообразований в педиатрии встречается крайне редко, однако более чем у 30% больных в последующие 50 лет жизни на пораженных участках пищевода возникает аденокарцинома или плоскоклеточный рак. Профилактика ГЭРБ предусматривает исключение всех факторов риска.

Основными превентивными мерами являются рациональное питание, исключение причин длительного повышения внутрибрюшного давления и ограничение приема провоцирующих медикаментов.